Biosimilars

In een tijd waarin de zorgkosten de pan uitrijzen, proberen zorgverzekeraars die kosten uit alle macht in te dammen. Preferentiebeleid is daarbij een belangrijk instrument. Zo gauw het patent verlopen is, willen sommige verzekeraars alleen nog het goedkoopste generieke alternatief vergoeden. Bij chemisch geproduceerde middelen met eenvoudige toedieningsvormen is dat inmiddels meestal gesneden koek, maar het preferentiebeleid is ook in opkomst bij biologische geneesmiddelen. Dat roept weerstand op. Want de ‘biosimilars’ zijn nooit helemaal identiek en, zo stellen onder meer innovatieve geneesmiddelenfabrikanten, dus ook niet uitwisselbaar. Zorgverzekeraar UVIT vroeg het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) een jaar geleden een oordeel te vellen over preferentiebeleid bij biologicals. De uitspraak heeft lang op zich laten wachten. Tijd genoeg om na te denken over het finale antwoord, zou je zeggen. Maar dat is toch niet helemaal gelukt. De brief blijkt voor meerdere uitleg vatbaar. “De brief maakt de weg vrij voor ons preferentiebeleid”, aldus Julius van Dam van Menzis. “Wij zijn heel blij met de brief, omdat het preferentiebeleid daarmee van tafel is”, aldus Amgen-directeur Alex Leather.

Alex Leather (Amgen)

Biologische geneesmiddelen zijn een klasse apart. Het is volslagen onmogelijk om daar het preferentiebeleid op los te laten, zegt general manager Alex Leather van Amgen. “Gelukkig heeft het CVZ dat begrepen. Het preferentiebeleid is hiermee van de baan.”

Het maken van chemische geneesmiddelen is een ingewikkeld proces. Het maken van biologische geneesmiddelen is nog veel ingewikkelder. Bij biologicals gaat het om relatief grote moleculen met driedimensionale structuren met lichaamseigen stoffen, legt Alex Leather uit. “Je hebt te maken met levende cellen. Dat vraagt om een totaal ander en zeer intensief productieproces.” Farmaceuten die ze ontwikkelen hebben de octrooien nodig om de hoge ontwikkelingskosten terug te verdienen. Nu steeds meer octrooien op biologicals verlopen, klinkt de maatschappelijke roep om goedkopere alternatieven. Generieke producten, kunnen ervoor zorgen dat de prijzen dalen en dat is in een tijd van oplopende kosten in de gezondheidszorg geen overbodige luxe. Echter, generieke producten bestaan volgens Leather helemaal niet in de wereld van de biologische medicijnen. “Het vertrekpunt van het preferentiebeleid is dat er sprake moet zijn van generieke substituties: vervanging door identieke producten. Dat is niet aan de orde, zoals ook in de brief van CVZ te lezen staat. Bij biologicals praat je niet over generieke producten, maar over zogeheten biosimilars: producten die erop lijken. Juist omdat je te maken hebt met levend materiaal, een complex productieproces en lichaamseigen stoffen, is het niet mogelijk om volledig gelijkende middelen te maken. Je kunt het alleen ‘similar’ maken: zo gelijk mogelijk. Een biosimilar kan qua werkzame stof de innovator benaderen maar qua effectiviteit en veiligheid niet identiek zijn - en dus niet vervangbaar. Alle biologicals (ook de biosimilars) zijn uniek en dus is preferentiebeleid voor deze categorie medicijnen per definitie onmogelijk.”

Praktijk
In de praktijk kunnen biologicals en biosimilars voor verschillende indicaties of verschillende toedieningswijzen geregistreerd zijn. “Stel dat een origineel product geregistreerd is voor vijf ziektebeelden, met twee verschillende toedieningswijzen: subcutaan en intraveneus. Maar de biosimilar is maar voor twee van die ziektebeelden getest en kan alleen maar intraveneus worden toegediend. Dat kan voor problemen zorgen. Het automatisch vervangen van die medicijnen is vragen om moeilijkheden. Bij preferentiebeleid zou het kunnen dat er een ander middel wordt voorgeschreven dat niet geregistreerd is voor diezelfde indicatie of toedieningswijze. Dat druist in tegen het gezonde verstand en tegen de nationale en internationale wetgeving.” Ook in Frankrijk, Zweden, Engeland, Spanje en Noorwegen was de overheid al tot de conclusie gekomen dat substitutie met biologicals niet verantwoord is.

Arts
Er is nog een ander bezwaar tegen het preferentiebeleid: het ondergraaft de positie van de arts als voorschrijver van geneesmiddelen. “Wij zijn als farmaceuten niet tegen biosimilars”, verzekert Leather. “We zijn alleen tegen het preferentiebeleid bij biologische geneesmiddelen. Dat is wezenlijk iets anders. De biosimilars die in Europa op de markt zijn toegelaten, zijn volwaardige medicijnen. Het voorschijven ervan hoort een verantwoordelijkheid te zijn van de arts. Die hoort op inhoudelijke gronden een keuze te maken voor het beste geneesmiddel voor de individuele patiënt. Bij eerste voorschrift kan dat een origineel of een biosimilar zijn, maar eenmaal goed ingesteld, moet niet meer worden geswitcht. Met het preferentiebeleid staat de verantwoordelijkheid van de arts op de tocht, omdat de zorgverzekeraar in de praktijk de beslissing neemt. Het preferentiebeleid is geen keuze op inhoud, maar een selectie voor het laagst geprijsde geneesmiddel. Kosten moeten natuurlijk worden meegewogen, maar mogen nooit het enige argument zijn. De arts heeft een beslissende rol en dat moet ook vooral zo blijven. Bij preferentiebeleid met biologicals gaat de verzekeraar op de stoel van de arts zitten. Zoals het CVZ ook aangeeft, is het niet acceptabel dat de verzekeraar op de stoel van de arts gaat zitten. Daarmee is de weg naar preferentiebeleid afgesloten.” De keuze voor het goedkoopste middel zal in de praktijk meestal betekenen dat originele biologicals buiten de boot vallen. Maar uiteindelijk ligt de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven toch bij de arts. Maar als de arts op goede gronden zijn patiënt een original voor wil schrijven, kan dat toch? “In theorie wel”, zegt Leather. “Maar als dat medicijn niet vergoed
wordt, is dat eigenlijk niet meer dan een farce. Op het moment dat het recept bij de apotheek komt, wordt de arts als het ware ‘overruled’ en krijgt de patiënt automatisch het goedkopere middel. Dat is een slechte zaak, want het betekent de facto dat het de verzekeraar is die aan de touwtjes trekt.”

Prijzen
De farmacie beticht de verzekeraars ervan louter op geld te sturen, maar die zien op hun beurt de farmaceuten als geldwolven. Moeten die prijzen voor biologicals nu echt zo hoog blijven? “Prijs is een relatief begrip”, stelt Alex Leather. “Zeker als je de gezondheidswinst afzet tegen de maatschappelijke kosten van ziekte. Daar komt bij dat de prijzen van medicijnen inclusief de biologicals waarvan het patent verlopen is, de afgelopen jaren al flink omlaag zijn gegaan. Het is belangrijk om de ziektekosten omlaag te brengen. Daar willen wij als farmaceutische industrie ook zeker onze verantwoordelijkheid in nemen.
Er is ruimte voor competitie, maar preferentiebeleid met biologicals is absoluut geen aanvaardbaar middel om de prijs te drukken.”

Julius van Dam (Menzis)

Over preferentiebeleid bij biologicals doen een hoop indianenverhalen de ronde, stelt Julius van Dam van Menzis. Hij is dan ook blij met de uitspraak van het CVZ, dat volgens hem “klip en klaar gesteld heeft dat er geen bezwaren zijn tegen de wijze waarop Menzis preferentiebeleid met deze categorie middelen bij nieuwe patiënten wil uitvoeren.”

Zorgverzekeraars voeren al jaren een preferentiebeleid, met als effect dat generieke medicijnen met dezelfde werkzame stof als de originele, tegen een fractie van de prijs worden aangeboden. “Zo besparen wij de BV Nederland jaarlijks meer dan 400 miljoen euro op geneesmiddelenkosten”, stelt Van Dam. Dit is een belangrijk instrument om de kosten te drukken en dat willen we ook met biologisch bereide middelen. Prijsverschillen lopen op tot wel 95 procent.” Tegenstanders voeren aan dat dit beleid mag voor chemische geneesmiddelen, maar niet voor biologicals. Daar kan geen sprake zijn van het criterium ‘dezelfde werkzame stof’, waarmee het juridisch fundament onder het beleid wegvalt. “Onjuist!”, zegt Van Dam. “Het uitgangspunt van de Europese registratieautoriteiten is dat een biosimilar vergelijkbaar moet
zijn aan het referentieproduct voor wat betreft kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Dat is het geval bij alle biosimilars die in Europa op de markt zijn. Het CVZ stelt duidelijk dat het bij biologische geneesmiddelen voor nieuwe gebruikers om inwisselbare stoffen gaat, dus is er geen enkele belemmering voor preferentiebeleid bij deze patiënten.”

Oneigenlijk
De discussie wordt in zijn optiek gevoerd op basis van oneigenlijke argumenten. Zo zeggen tegenstanders van preferentiebeleid dat het onverantwoord is om bestaande patiënten over te laten stappen op een biosimilar. Menzis wil het preferentiebeleid met biosimilars alleen bij nieuwe patiënten toepassen. “Het is treurig dat farmaceuten iets blijven roepen dat aantoonbaar niet klopt. Het gaat vaak om geneesmiddelen die kort gebruikt worden, dus is helemaal geen sprake van switchen. Uit oogpunt van traceerbaarheid is het ongewenst dat patiënten ongecontroleerd switchen naar biosimilars, daar is iedereen het over eens. Als ziekenhuisapotheker weet ik heel goed wat het in de praktijk betekent om van geneesmiddel te wisselen, daar moet je heel zorgvuldig mee omgaan. De beslissing is nu genomen om bestaande patiënten niet te laten switchen of slechts onder uitzonderlijke omstandigheden en in nauw overleg met de arts. Voor nieuwe patiënten is het verzet op inhoudelijke gronden totaal niet te rechtvaardigen.” Wat is dan de reden voor het verzet van de kant van de farmacie? “Het lijkt erop dat de farmaceuten gewoon aankoersen op oneigenlijke octrooiverlenging. De ethiek van de octrooien is dat een octrooihouder een aantal jaren bescherming geniet. Daarvoor moet hij de gegevens ter beschikking stellen aan anderen. Door extra obstakels op te werpen en daarmee een monopoliepositie te creëren, kan de prijs hoog worden gehouden. Bovendien stelt men dat om gelijke veiligheid aan te tonen, opnieuw klinische testen onder grote groepen mensen nodig zijn. Daar zijn wij het ook niet mee eens.” “Wat de discussie verder vertroebelt, is dat de schijn wordt gewekt dat biolosimilars zich onderscheiden van het origineel door het verschil in de werkzame stof. Dat is zuiver biochemisch gezien in zekere zin waar, maar dat geldt evenzeer voor verschillen tussen bereidingsbatches zowel bij het origineel als de biosimilar. Men vindt dat verschil tussen batches klinisch niet relevant, maar opeens wel tussen biosimilar en origineel”, stelt Van Dam. “Men suggereert dat het overgaan op biosimilars gevaarlijk kan zijn omdat niet elke partij chemisch identiek is. Maar dat geldt net zo goed voor de originele biologicals als reguliere medicijnen. Er wordt ook gesleuteld aan originele biologicals vanwege productieverandering, onder het mom van ‘betere werkzaamheid’ of uit kostenoogpunt, zonder dat dat gecommuniceerd wordt met artsen of geregistreerd op
patiëntniveau. Artsen slikken dat en er is ook niks mis mee, maar kom dan niet aan met die selectieve verontwaardiging alsof het gevaar van switchen alleen zou gelden voor biosimilars. Dan voer je geen zuivere discussie.”

Arts bepaalt
Er is nog iets waar hij zich over opwindt. Zorgverzekeraars krijgen vaak voor de voeten geworpen dat het preferentiebeleid betekent dat zij bepalen wat een patiënt krijgt, in plaats van de arts. “Zorgverzekeraars gaan niet over het voorschrijven. De arts is de voorschrijver, ook als er sprake is van preferentiebeleid. Hij schrijft voor op basis van stofnaam. Wij als verzekeraar mogen vervolgens bepalen dat de goedkoopste variant wordt vergoed. Dat hoeft overigens niet altijd een biosimilar te zijn, dat kan ook best een origineel zijn. Als de arts stelt dat zijn patiënt op medische gronden echt het origineel nodig heeft, dan gebeurt dat. De arts is de bepalende factor als het gaat om voorschrijven.” Al met al is volgens Van Dam de weg nu vrij om in volle vaart het preferentiebeleid weer op te gaan pakken. “Dat beleid heeft een jaar in de ijskast gestaan, hangende de uitspraak van het CVZ. Dat heeft ons land veel geld gekost. Het is hoog tijd om dat recht te breien.”